蓝十字/医疗

该计划通过独立蓝十字提供的两种不同的医疗计划提供医疗保险. 你可以任选其一 东拱心石健康计划，健康维护组织(“HMO”)，或 个人选择，首选服务提供者组织(" PPO "). 下面是PPO计划和HMO计划之间的区别的简要描述, 帮助您确定哪个计划最适合您的家庭需要.

 

医疗计划福利摘要 

以下是PPO和HMO医疗计划下提供的福利概述. 有关任何福利限制或排除条款的更多细节，请联系独立蓝十字或计划办公室.

 

针灸的好处,  

针灸福利已被添加到沙巴体育官网APP下载的计划，并覆盖在个人选择和基石HMO 

你的网络访问的自付费用是25美元.

网络外访问不包括在基石健康维护组织.

个人选择的非网络PPO访问-您负责前250美元和每次访问的20%，在达到扣除额后.

• 这是沙巴体育官网APP下载实施帮助抗击阿片类药物流行和提供更有创造性的治疗解决方案的总体战略的一部分
• 每年不超过18次
• 限于6项医疗必要诊断:

• 头痛(偏头痛、紧张)
• 术后和化疗引起的恶心，呕吐
• 恶心怀孕的
• 腰痛
• 膝关节/髋关节骨关节炎引起的疼痛
• 慢性颈部疼痛

 

身份证 

一旦您完成计划办公室提供的PPO或HMO登记表, 你会直接从独立蓝十字会得到一张身份证. 这张身份证只用于医疗福利. 一定要把身份证带在身边，因为你接受医疗时需要用到它. 您的蓝十字身份证也包括电话号码和其他重要的信息，您的覆盖范围.

某些医疗服务的预授权 

无论你选择PPO还是HMO, 您的计划包括一个预授权计划，旨在确保您获得所需的护理, 在最合适的环境中, 同时避免不必要的治疗.

通常，网络内提供商会为您处理预授权过程. 如果您使用的是网络外的供应商(仅限于PPO), 由于HMO不包括网络外治疗)您有责任确认您的提供商已预先授权所需的服务. 如果您在使用网络外提供商时没有预先授权服务，您可能要承担经济处罚. 这是1美元,未预先批准住院治疗或治疗的罚款, 没有预先批准门诊服务或治疗的人的福利将减少20%.

需要预先授权的程序包括但不限于:

• 非急诊住院(孕妇除外)
• 某些门诊手术程序，例如:
  • 白内障手术
  • 痔切除术
  • 膝盖关节镜手术
  • 扁桃腺切除术和/或腺样体切除术
• 移植
• MRI /查看
• CAT扫描
• PET扫描
• 核心脏研究
• 门诊治疗
• 非紧急救护车
• 输液疗法在家庭设置

这个列表包括一些但不是所有需要预先授权的治疗. 详情请致电1-800-ASK-BLUE联系独立蓝十字. 如果您决定接受治疗后审查和书面通知，医疗服务或治疗是不授权的, 沙巴体育官网APP下载将不提供福利，您将承担未经授权的福利费用. 

开放登记 

每年，“计划”都会提前通知你“开放登记”时期. 目前, 开放注册将持续到11月, 你做出的任何改变都将在明年1月生效. 在此期间，你可以从一种医疗计划转换到另一种. 例如，你可以从HMO计划转到PPO计划. 在进行任何更改之前, 受托人敦促你仔细考虑每个计划不同的共同支付水平, 福利和计划限制. 如果您对您的保险范围有问题或需要额外的信息, 请致电计划办公室或215- 440-4422. 

医疗费用 不 覆盖

常见的治疗例子, PPO和HMO医疗计划不包括的服务和用品包括以下费用:

• 根据独立蓝十字协会的判定，从医学角度来讲，这是不需要的，也是合适的
• 不收费的，由有适当执照和资格提供必要医疗治疗的提供者提供的, 服务, 或供应
• 实验性质的实验性的或研究性的
• 在您的保险计划生效日期之前发生
• 在您的保险终止后发生
• 在服兵役期间发生的任何损失或费用, 或作为敌人行动或战争行为的结果, 声明或未声明
• 你没有义务支付
• 任何有资格或由联邦政府承保的疾病或伤害, 状态, 或者地方政府项目, 工伤法律, 或《沙巴体育官网下载》或《沙巴体育官网APP下载》(无论你是否申请福利，这一排除适用)
• (四)职业病或者工伤
• 用于在独立处方药计划或计划下覆盖的药物
• 由你的直系家庭成员(“直系家庭”指成员的配偶)提供, 父, 孩子, 兄弟姐妹, 或姻亲, 包括母亲, 父亲, 妹妹, 哥哥, 女儿或女婿)
• For surgical procedures for cosmetic purposes that are done to improve appearance and from which no improvement in physiologic function can be expected; however, 赔偿金是为了纠正事故造成的状况而支付的, 或纠正由覆盖疾病引起的功能障碍, 受伤, 这一排除不适用于本描述中规定的乳房切除相关费用
• 对电话咨询, 因为没能按时来访, 或填写索赔表格
• 的监护
• 辅助受精技术-包括, 但不限于, 人工授精, 体外受精(IVF), 配子输卵管内移植(GIFT), 和合子输卵管内移植(ZIFT)
• 个人卫生和方便用品包括, 但不限于, 空调, 增湿器, 身体素质或运动器材, 电视, 客人托盘, 假发, 升降机, 楼梯滑过, 电梯, 水疗或健身俱乐部会员, 惠而浦, 桑拿, 热水浴缸或同等设备, 是否由提供商推荐
• 对于针灸——除非你符合上面列出的6项标准 医疗上的必要诊断，每年不得超过18次.
• 在养老院接受照顾, 安老院, 疗养院, 或者在专业护理机构接受监护
• 供私人值班住院护理服务之用

你的医疗保险的详细描述, 包括任何福利排除和限制可以直接由独立蓝十字提供给您. 除了有关福利资格和计划管理的问题, 如果独立蓝十字协会的信息与本小册子在描述该计划提供的医疗福利方面存在冲突, 独立蓝十字会的材料将起作用.

申请医疗索赔 

当您使用网络内提供商时, 你不需要提交索赔表格，因为网络内的供应商直接将所需的表格提交给独立蓝十字. 因为卫生组织提供 只有 在网络覆盖范围内，你应该不需要担心提交任何医疗福利的索赔表格. 因为PPO提供了网络内和网络外的覆盖, 向独立蓝十字提出福利索赔可能是 你的 如果您使用的是网络外的供应商，则有责任.

请求拒绝索赔 

如果你的索赔被拒绝，而你希望对该决定提出上诉，你必须遵循该计划的具体程序. 一般, 你必须在180天内就拒绝给付提出上诉，但紧急索赔和医疗索赔的预先核准除外. 关于上诉程序的其他信息载于题为“你在计划下的权利”一节。

常见问题——医疗

Local 22的健康计划提供一种以上的医疗计划吗?

是的-本地22健康计划提供PPO -个人选择和HMO - Keystone健康计划东部.

沙巴体育官网APP下载想看什么医生都行吗?

答案取决于你参加的计划.

东楔石健康计划是一个卫生组织 这需要你选择一个初级保健医生. 你和你的初级保健医生将协调你的保健治疗. 在你可以看专家之前，你需要从你的初级保健医生那里得到一个转诊. 除非是紧急服务，否则您不会被覆盖在任何网络外的服务中.

个人选择是PPO. PPO为您提供了看任何医生的灵活性. 你不需要转诊就可以去看专家. 你可能会看到网络供应商，但实际成本可能会高得多

有关蓝十字计划和福利的更多信息

• 链接- www.ibx.com
• 个人选择 –
• 梯形HMO –